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- [发布时间：2019-01-21 14:34:58]
《BMC PEDIATRICS》杂志是一本影响因子为2.042的杂志，在Sci期刊中并不是顶尖的杂志，但其2018年18期收录的文章《Is There an association between VitaminD deficiency and adenotonsillar hypertrophyin children with sleep-disordered breathing?》（在睡眠呼吸障碍的儿童中维生素D缺乏与腺样体、扁桃体肥大是否具有联系？）却是一篇非常具有创新点的文章，这篇文章是由韩国的Ji-Hyeon Shin团队撰写，团队成员来自于“The CatholicUniversity of Korea”（가톨릭대학교）。本文最大的临床意义并不在于其研究手段及方式，而是其对于医学基本概念的论述，可以帮助明确临床诊断；其研究的结果结论，为多角度、全方面研究把握腺样体、扁桃体肥大的病理因素提供了新的思路。总而言之本文虽然是一篇研究类论文，但贴近临床实际十分具有启发性。 睡眠是人体整个生命过程极为重要的生理过程，人一生在睡眠上需要花费超30%的时间，睡眠不仅能够帮助人体精力恢复、消除疲劳、促进人体生长，还能够帮助提高机体免疫力及抵抗力。特别是对儿童而言，健康的睡眠极为关键，睡眠的高质量与儿童的智力发育、体格生长密切相关，同时对于儿童注意力、学习能力及认知能力也具有重要意义。睡眠障碍是儿童时期常见疾病。相较于国外关于儿童睡眠障碍与微量元素相关性研究，国内也开展了较为丰富的关于维生素D缺乏与包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征在内的多种睡眠呼吸障碍疾病的关联性研究，其中比较具有代表性的包括山东大学耳鼻咽喉科刘婷、李延忠团队，山西医科大学王蓓、汤玉华、王立婧团队等。2017年在福建举办的第十五次全国耳鼻咽喉头颈外科学术会议中由山东大学齐鲁医院耳鼻喉团队汇报的“维生素D与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征儿童的相关性研究”更提示我们国内关于维生素D与睡眠方面研究的关注。
维生素D缺乏与儿童睡眠呼吸障碍（SDB）的风险有关，尽管腺样体、扁桃体肥大（ATH）是儿童SDB的主要原因，但ATH与血清中维生素D水平之间的关系尚不确定。因此，我们研究了ATH患儿的维生素D水平及相关因素之间的联系。
方法：回顾2013年12月至2014年2月所有SDB症状患儿的资料。将其血清维生素D水平纳入研究，遴选88名儿童。根据腺样体和/或扁桃体肥大将儿童分为四组。对基本统计学数据、扁桃体和腺样体的大小、血清25-羟基维生素D[25（OH）D]水平、体重指数（BMI）和过敏原致敏模式进行了回顾性分析。
结论：我们的结果表明维生素D缺乏与ATH发病有关。腺样体和扁桃体的大小以及BMI-Z评分均与25（OH）D水平相关。因此，对有ATH和SDB症状的儿童应考虑完善血清25（OH）D水平的检查。
【关键词】：维生素D、腺样体、扁桃体、睡眠呼吸障碍、体重指数、儿童
睡眠呼吸障碍（SDB）的特征是打鼾、张口呼吸和呼吸暂停。SDB包括原发性打鼾、上呼吸道阻力综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和阻塞性低通气。SDB患儿不仅会出现睡眠障碍，还会出现神经认知功能障碍和注意力问题。腺样体、扁桃体肥大（ATH）是OSA的主要原因，也是一种常见的儿童疾病，可以通过手术进行治疗得到解决。
维生素D是一种脂溶性维生素，可以在阳光照射下，于皮肤中合成，也可以从食物中获得。许多因素可以导致维生素D缺乏，包括肥胖、有限的阳光照射、早产、吸收不良、深色皮肤、衰老、长期使用类固醇或抗惊厥药以及低社会经济地位。此外，一些研究报告维生素D缺乏可能增加许多急性/慢性耳鼻咽喉疾病的风险，包括过敏性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉、复发性中耳炎、急性呼吸道感染、哮喘和良性阵发性位置性眩晕。
长期维生素D缺乏也可能与睡眠障碍有关。最近的研究报告，维生素D缺乏与OSA有关，持续气道正压通气治疗能够增加OSA成人的维生素D水平。据报道，炎性损伤后，维生素D水平降低，维生素D缺乏与腺样体、扁桃体疾病相关。相比之下，其他研究发现血清维生素D水平与此类疾病之间没有关联。由于维生素D缺乏的主要原因是阳光照射不足，这些相互矛盾的结果可以通过研究中纬度和季节性差异来解释。此外，种族和肤色的差异也可能起作用。
在本研究中，所有受试者生活在同一纬度，属于同一种族，仅在冬季进行评估，因此减少了上述因素导致的潜在差异。我们的目的是测量维生素D水平并分析SDB患儿发病的相关因素。
任务：我们在一所大学的附属医院进行了回顾性研究。招募了从2013年12月到2014年2月接受治疗的所有具有SDB症状（如打鼾、口腔呼吸、呼吸暂停和过度日间嗜睡）的儿童。
2012年，作者建立了SDB临床管理的基本路径，其中规定SDB的工作包括门诊体检、鼻咽侧位平片、使用韩文版的阻塞性睡眠呼吸暂停（KOSA）-18调查的生活质量评估、过敏性评估和血清维生素D水平的测量。
本研究的纳入标准为：（1）4-12岁；（2）习惯性打鼾、观察到的呼吸暂停和/或睡眠时张口呼吸持续时间至少1年；（3）（KOSA）-18总分≥60；（4）使用多重过敏原同时试验（MAST）评估为过敏状态；（5）血清25-羟基维生素D[25（OH）D]水平测定。
排除标准为：（1）任何颅面形态异常；（2）任何解剖异常，包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大和/或鼻息肉；（3）近期鼻腔或上呼吸道感染史；（4）营养不良；（5）维生素D补充剂或多种维生素制剂的使用；（6）腺样体切除术史和/或扁桃体切除术史；（7）在入组前4周内使用消炎和/或抗过敏药物。
从医疗记录中检索了基本统计信息、身高、体重、体重指数（BMI）、体重指数评分、扁桃体和腺样体大小、过敏状态和血清维生素D水平数据。我们回顾性分析了收集的数据，没有收集血液样本。并描述了体外IgE致敏试验和血清维生素D水平的测量方法，以阐明这些测量是如何获得的。
BMI是体重（kg）除以身高平方（m2）。我们使用韩国2007年全国增长图表来确定体重指数的z分数。
采用Brodsky量表对扁桃体肥大（TH）进行分级，分级如下：
0级（扁桃体位于扁桃体窝内）；
1级（扁桃体位于扁桃体窝外，占气道的25%）；
2级（扁桃体占气道的26-50%）；
3级（扁桃体占气道的51-75%）；
4级（扁桃体占据＞75%的气道）。
我们使用从鼻咽X光平片中获得的鼻咽腺样体比率（ANR）来表示腺样体的大小。腺样体和鼻咽的比率用Fujioka标准测量。垂直绘制一条沿着枕骨前缘（the anterior margin of the basiocciput）到腺样体最大凸度点的线来测量腺样体。垂直绘制一条线，测量鼻咽腔距离，硬腭的后上缘（the posterior superior margin of the hard palate）至蝶枕骨前下缘的软骨（the anterior inferior edge of the sphenobasioccipital synchondrosis）间距作为鼻咽腔高度。然后通过将第一个测量值除以第二个测量值来确定ANR。
我们将3级或4级扁桃体定义为扁桃体肥大（TH）。我们将ANR≥0.8定义为表明腺样体肥大（AH）。然后我们把孩子们分为四组：对照组，AH，TH，ATH。
韩国版的阻塞性睡眠呼吸暂停（（KOSA）-18）
为了评估生活质量，护理工作者完成了（KOSA）-18问卷，这是一份在韩国得到验证的疾病调查问卷。（KOSA）-18的18个项目分为五个领域（睡眠障碍、身体状况、情绪困扰、日间功能和护理者观察），并使用7分序的数量表进行评分，然后汇总评分。可能的分数范围从18分到126分，分数越高表示生活质量越差。Franc等建议根据OSA-18进行临床分类，评分<60，对健康相关生活质量影响较小；评分介于60至80之间；中度影响，评分>80，影响较大。根据这一分类，我们将（KOSA）-18作为纳入标准之一，本研究纳入总分≥60分的儿童。
血清25-羟基维生素D的测定
为了评估维生素D的状态，采用化学发光免疫分析法（CLIA；Liaison®25-OH维生素D分析法；意大利Saluggia的Diasorin，Saluggia，Italy）测定血清中25-羟基维生素D（25（OH）D）的水平，25（OH）D的组内和组间变异系数分别为3-6%和7-11%。
过敏原的致敏模式
体外免疫球蛋白致敏试验采用多重过敏原同时试验（MAST）（Roboscreen™；Bee Robotics Ltd.，Gwynedd，UK）进行。该小组由39种过敏原组成，包括食物、树/草/花粉、真菌、狗、猫、蟑螂和室内尘螨。得分≥2被解释为阳性。
统计分析
采用SPSS软件进行统计分析 （SPSS15.0，Inc.，Chicago，IL）。定性参数采用卡方检验，定量参数采用Kruskal-Wallis检验。使用Spearman相关试验评估与维生素D缺乏相关的因素。采用多元回归分析。所有统计检验均为双盲检验。p值<0.05为差异有统计学意义。
道德声明
由于研究的回顾性，未获得书面知情同意。然而，研究方案已获机构评审委员会审定同意（IRB政策编号UC15RISI0035）。