孤独症家长培训资料汇编（二） 1

                                            郭延庆（北京大学第六医院主治医师、副教授

      ABA的应用领域非常广泛。在ABA国际年会上，与会的人员各行各业，教育、生产、组织管理都涉及这里面的东西。ABA研究的是人们的操作性行为。操作性行为是由行为的结果决定的。比如说，你在这里听郭大夫的讲课，听完之后感到有启发、有收获、对孩子有好处。“听讲座”的行为产生了“有收获”的结果，这样，结果会决定以后参与的意向、愿望就会大大增加，再次听讲座的行为的可能性也大大增加。这就是说：结果决定了行为，不是一个刺激本身决定了行为。人类大多数的行为都是在这个行为之后得到什么样结果来左右，或者影响的。

      比如我们训练自闭症孩子，我们要给他一个理由，为什么要让他出现这种行为，就是说他的一个行为得到了一定的结果，这个结果可能是我们表情的变化，也可能是吃的、玩的东西，也可能是某个行动的机会，比如带他到外边玩一类的行动，要这些结果来促进某个行为再次出现或者是减少。这就属于操作性行为。

     举个例子：一位母亲带着孩子到商店，孩子看见了他想要的东西，当时就要。妈妈告诉他先不能吃，得先付钱。孩子不等，着急，于是哭闹。这时，母亲立即停下正在做的事情，为孩子付钱，买了孩子想要的，满足了孩子。在这里，孩子的哭闹，他是怎么左右环境的？得到的结果是什么？结果是得到了想得到的东西，所以，下一次在商店同样的情景下，他就会继续哭闹，或者苦恼的可能性增加。  

      再举例：如果这次改了，换了爸爸。爸爸不理他，继续做自己的事情。这样，孩子就不会无休止地闹下去。这时，孩子哭闹的结果是没有得到想要的东西。那么，下次跟爸爸出去，碰到同样的情景，孩子哭闹的行为可能就减少。

      从这两个例子来看，是因为孩子看见妈妈的刺激就决定了他哭闹的行为呢？还是因为行为（哭闹）的结果（得到东西）决定了行为呢？显然，是因为结果。一哭就能得到想要的东西，所以下一次他还会哭。这就是结果决定行为。

      孩子真正明白了吗？不尽然。是一种下意识的，到了这个情况，只要是你哭，东西就来了。他不一定了解哭的结果和行为的关系。他的行为是在这种情境中自然而然地出现的。这种行为的规律不一定被人意识到，但是人们的行为却遵从着这样的规律。

比如，有个孩子在姥姥不在身边的时候，他就自己在地上跑，自己玩。只要姥姥在，他就一步也不跑，非得让姥姥抱着他。这是一个刺激控制。姥姥在场，就产生抱着他的结果，这个结果总是跟姥姥相伴随。只要姥姥在，就让姥姥抱，不抱，就发脾气。

      在医院里，医生也常用刺激控制技术。有一个孩子见到妈妈总是威胁：你得让我出院，不让我出院我就撞头。他妈妈越在，他撞头的次数就越多。这是一个很明显的刺激控制——看到妈妈就撞头，撞头的次数增加。撞头的结果是什么？他一撞头，妈妈赶紧说：好好好，妈妈下午就给你办手续。有了这句话，他就不撞头了，当时解决了问题。但是从一个星期来看，一天拖一天，妈妈每次都给一个虚假的承诺，这样，每天都有两三次撞头现象。

      医生告诉孩子妈妈，你离开病房，找一个不相关专业的陪护人员来陪他，这是第一个措施。实行一个星期，他就撞了一次头，还是在妈妈来探视的时候。第二个刺激控制是妈妈走了，孩子打电话。打电话时同样威胁，发脾气。只要听到妈妈的声音，他脾气就来了。这时候，我们采取红、黄牌警告，不用言语。告诉他你只要看见护士拿的牌子是绿色的，说明你的谈话进程一直很好，你可以进行下去。如果变成黄牌了，那就说明你的话语有点问题了，你要转变你的态度。你要转好了，绿牌又来了；你要不转变，有可能变成红色的，谈话就会被终止。非常有效。以前一打电话就哭闹，发脾气，甚至骂他妈妈，使用了这几张小纸牌，一句发脾气的话都没有了，只要黄牌一出，他马上就转换过去了。

      所以，刺激控制技术用在孩子身上，有时候比我们说话有用得多。

      ABA原理使用到自闭症患者身上是上个世纪六十年代的事情。当时是针对孩子的过度性行为。（过度性行为是指孩子出现的行为是我们不愿意让他出现的行为。比如，目光对视，我们想让他出现，他没有，这叫做“缺陷”。他打你、咬你，这种行为我们不想让它出现，它出现了，这就叫过度性的行为。八十年代后期，ABA教学方法逐步完善，开始针对缺陷性的行为。

      ABA在针对过度行为的干预。比如撞头、咬自己、揪头发、摔东西等等，针对这些问题行为进行干预，最能体现行为分析的技术。

      这里面有三个因素：A、比如撞头，撞头之前当时的背景、环境是什么？什么人在场？别人说了什么？做了什么？向他提了什么要求？干了什么事情？B、问题行为的具体表现，描述具体行为。很多家长在这方面有问题。描述孩子时说，孩子不听话，孩子发脾气、不听指令等。这不是问题行为的具体描述，具体的表现才是问题行为。C、当问题行为出现了，环境有什么变化？周围的人有什么变化？他得到了什么样的结果？当我们把这三个因素都呈现了，这个问题行为就好处理了。

      下面具体分析ABC这三个因素。孩子通常会在哪些时候有问题行为？也就是环境当中的触发因素。一个就是等候。孩子不等候，马上就要，只要让他等，就出现问题行为。表现不一样，打滚、哭闹、咬人、打人。再一个受到威胁的时候，比如对孩子说：你要再玩水，妈妈就不爱你了等，孩子就会哭闹。还有：被要求的时候；终止他喜欢的活动的时候；受到挫折的时候；遭到忽视的时候等等。

      自闭症的孩子也需要别人注意到他的要求，当我们不太了解的时候，孩子就有可能出现问题行为。

      受到挫折，比方说我们要教孩子串珠子，孩子穿一下的时候不发脾气；穿两下的时候就有点急；三下穿不上，他可能就要扔东西了。

      以上这些是一般性质的。针对我们自闭症孩子的问题行为，它可能是其中的一个，或者两个。而且背景也不一样。回顾一下孩子常出现的问题，在什么样情境下、在什么诱发因素下他出现这个问题，这就涉及到具体化、个体化。

  B因素应该是最容易掌握的，但却最容易被家长忽视的地方。家长最愿意呈现的问题是：他不听话怎么办？他发脾气怎么办？他容易急怎么办？等等。这些都不是问题，我们需要了解的问题是：常见的问题行为：攻击别人、自我伤害、破坏、逃跑，还有自我刺激行为。

        有的自闭症孩子喜欢掐人。你要跟他亲近一下，他就过来掐你。这不是为了表达对你的反感，不清楚为什么会这样。有的孩子可能要看你的反应。我在诊视孩子掐我的时候，我一般都面无表情。一般人不是这样，包括孩子的妈妈被掐之后，表情都有明显的变化，而且变化得非常自然、贴切，让孩子一下子就能记住，下次他还想掐一下，看看你是不是有这样的反应。

      有的正常的孩子你要想干预他的问题行为，他会“呸！”吐你一口。这个时候怎么办？是躲避、退后？那他吐得更厉害。如果他越吐，你朝他越靠近，他的这个行为就会越来越少。

        自伤行为也有很多种形式。破坏行为，象扔东西、摔东西等等。比如在机构里，孩子练着练着，突然“哗啦”一下，把所有东西划拉到地上去了。这时候你怎么办？有的老师很讲原则：捡起来！孩子乖乖地一个个捡。捡完了，好不容易坐下，“哗啦”，又给扔一地。这是在教孩子“你这样做就可以不串珠子”，他逃避的是你的教学。

        自我刺激行为是难以矫正的，因为行为本身就会给孩子带来强化的结果。比如有的孩子喜欢摇手，不停地摇，不管有没有人在。

        这些问题行为都是能矫正的。通过我们自己区别行为，不同的行为给他不同的结果，行为就会改变。对自闭症的孩子，大家感觉自我刺激的行为要多。事实上，不是这样。在自闭症孩子里，真正由于自我刺激而引起问题，不到五分之一。我们看到的自闭症孩子，大多数问题行为都是有一定社会性的。

        C因素，常见的结果。 问题行为出现了，往往会得到哪些环境的变化呢？第一就是得到了注意，这是最常见的。之所以成为问题行为，就是它引起了我们的注意，引起了我们的关注。第二个就是他逃避了你要求他做的事情。比如让他捡垃圾，他一哭闹，就不捡了，家长就不了了之了。或者你让他作训练，他一哭、一打滚，你就妥协，等等再训练等等，这都属于逃避。他一闹，你本来坚持的东西就不坚持了，这就是变化给他的结果。第三个就是实在的强化物。我见过一个孩子，不到两周岁。这个孩子只要一上街，跟人家的孩子一照面，人家手里的东西就成他的了。这就是问题行为。为什么形成了这样的行为？有这样的情形：孩子从人家手里一下子抢过来东西，对方的孩子肯定哭闹。于是家长就会说：孩子，还给人家！这样，你的孩子也会哭。如果对方的妈妈看这个东西不重要，就给他了，那他的问题行为就会持续下去。

        如果对方必须要回东西，那就会有一番纠缠，最终家长硬把东西抢过来还给人家。从他夺人家东西，到还回去，没有5、6分钟时间是解决不了的。这期间，孩子一定会呈现一大堆问题行为。而这些问题行为的结果是：我通过这些行为，使我喜欢的东西在我手里保留了5、6分钟。假如你从一开始，不管东西贵贱、大小，马上从孩子手里拿走，不给任何反应，不给任何言语，直接还给人家，这个孩子是不会有这样的问题行为的。

我们在处理问题行为的时候，实际上跟我们自身有密切的关系。

A因素的分析应当包括：这个问题行为通常什么时候出现？通常在哪个地方出现？出现的环境是家庭、学校，还是幼儿园？还是商场、大街上？行为发生的时候谁在场？当时他周围是什么人？行为发生之前有什么事情或活动发生？当时正在做什么？紧跟行为之前，别人说了什么，或者做了什么？在行为之前孩子是在做别的什么事情吗？何时何地、在什么样情况下、跟什么人在一起他的这种行为最少？要想了解孩子发生问题行为背景，我们就需要搜集以上这些材料、这么多的信息。

        B因素的分析也就是问题行为的具体表现，前面已经罗列出来。问题行为大致不出这些类别。如果孩子不会大小便，不能自理，这不是问题行为，这是缺陷性的行为，需要我们教他。

        C因素分析：

1．  行为出现之后发生了什么？

2．  当行为出现时您做了什么？

3．  当行为出现时，其他人都做了什么？

4．  行为出现之后有什么变化？

5．  问题行为之后，孩子得到了什么？

6．  问题行为之后，孩子逃避或者避免了什么？

        在学习的时候，我们要既动手，又动脑。有的家长在学完之后，就回忆孩子以前的行为表现，然后根据A、B、C的因素进行分析。首先把B因素定义出来，问题是什么，描述一下。前两天孩子发生的问题是什么，什么表现，接着分析在什么样情况下发生，发生了之后有什么样的结果。这是了解孩子的过程。

        比如，刚才家长提的一个例子：孩子在幼儿园不好好听课，总想往外跑。那么，你让他跑吗？你要让他跑，你允许了，这不算问题行为。你不允许，要他留下，这个时候他有什么表现？是哭？发脾气？那这个时候问题行为就出来了。行为出现后，老师怎么处理的？是让他出去了？还是强制让他在这个环境里继续待着？这就是问题行为的结果是怎么样的。

如果这个行为经常出现，那每一次出现的情境你都做这样的分析，最后你的A、B、C资料就会很丰富，这是找到干预方法的基础。

        但是要提供一个有针对性的策略，不是很容易的。要结合自己的孩子，提供具体的情境，我们才能提供一个有针对性的措施。谁对孩子最了解？就是我们自己。我们要做有心人，学到这些东西要拿过来用。用的过程中，也许会失败，“我就是按照这个理论去分析、去做，可是结果还是不成”。你可以回过头来再记录，再分析，然后咨询专家，这个时候专家就会有针对性地帮助你解答问题。如果是太笼统的问题，专家是无法回答的。

        这些都是间接性的，我们了解了一个问题行为，它到底有什么功能，是引起了我们的注意了呢，还是他逃避了一个事情，还是为了得到某个具体的东西。通过这样的分析，我们就会心中有数。是不是真的就是这个功能维持着这个问题行为？有些时候，还要做实验分析，在专业人员操作下进行。

  实验的功能分析。我给大家介绍一下背景。首先，我们做A、B、C因素的分析，分析完之后，大家大概会有一个印象。比方说，这个孩子好撞头，问题行为在于可能是为了得到某件东西。一撞头，妈妈特别有经验，赶紧把东西给他，他就不再撞了。过去的经验也许就是如此。我们现在要通过分析提示，他撞头与实际东西有直接的关联，是不是它维持着这种问题行为呢？要做实验分析。

        分析的时候，把这个孩子叫到专业机构来。一个小时的时间分解开：十几分钟做游戏；十几分钟是一个注意的情境；十几分钟做一个逃避的情境；十几分钟做一个实物的情境；再十几分钟是让他自己呆着，什么活动都没有。这些情景怎么布置？在一间小房子里，游戏情境就是屋里有很多玩具，实验人员在屋里，跟孩子经常有互动。让孩子任意选择玩具。比如他推小汽车，你可在旁边“嘀、嘀、嘀”，或者夸奖他：你真聪明！不断与他有互动。

        注意情境中，给他一个一般玩具，不是他特别喜欢的，让他去玩。同时你也在场，告诉他：妈妈有事，你要自己玩。在整个十分钟里，他如果自己在那安安静井地玩，你都不给他任何反馈，不给他任何注意。只有他出现问题行为，比如撞头了，你才注意他：哎，你别这样！批评他。什么形式的注意都行。当他停止了，你又不去注意他了，让他自己继续玩。出现了问题行为，再马上去关注他。

        中间休息一下，第三个十分钟逃避情境。我们就可以根据孩子的不同能力，比如有的孩子能画圈，我们就让他画个圈；有的孩子会点数学题，那我们就让他做题；有的孩子能串珠子，那好，我们就让他跟老师一起做。总之，给他一个任务，让他完成。如果他乖乖地去做了，好，我们表扬他：你真聪明！真听话！等。任何时候孩子出现了问题行为，比如哭闹、撞头等，我们就妥协：行行行，先别做了！给他五秒钟逃避的机会。五秒钟完了，你再提要求，他又出现问题，那就再给他延长。只要有问题行为了，你就让他有短暂的逃避。

        实物情境：先给他最喜欢的东西，比如小汽车，让他玩十秒种之后，说：好，现在做点你自己喜欢的事情，妈妈要把这个收回来。当你从他手里把小汽车拿过来，然后观察他，如果出现了问题行为，马上就还给他，让他再玩一会儿。如果他不出现，好，你就收回。什么时候出现了，什么时候把这个东西还给他。这是实物情境。

        自我刺激情境：让孩子独处，周围一点东西都没有，把玩具都收走，就一个小凳子，在那一坐。在这种情况下，看他问题行为的次数。也进行十分钟。

        我们分别在每个十分钟里观察孩子问题行为的出现频率。比如说，游戏情境里出现了几次，我们记录下来；注意情境、逃避、事物情境等多少次，都记录下来。有三个以上记录日，我们就会得到一个表。出现问题行为多的情境，就是问题行为的所在。

如果反过来讲，他的问题出现在逃避情境中，那么他的功能就是逃避要求。

        通过这样的分析，大家就可以理解一个问题行为大概在什么样情况下发生；它发生了之后，可能会有什么样的结果。这样，我们在处理过程中就会比较容易一些。

        行为的管理。我们通过间接的回忆和实验分析了解到这个孩子各种形式的问题行为。如果分析他是寻求注意这样一个功能，那我们处理的时候应该怎么办？用消退的方法。就是当他出现这种问题行为的时候，不要给他关注：1、不要目光接触；2、仅说必须说的话，音量要单调；3、驱除任何潜在的强化物（比如，妈妈在场）；4、不要安慰孩子。

        如果忽视不了，比如撞头撞得很响，那怎么办？那就必须得制止。但是任何的制止都是一种注意，这种注意是必要的，对有些用注意来维持的问题行为是要制止的。

        这时候，既要制止他，又给了他关注，最主要的就是不要跟你有目光的接触。使最恰当的力量制止住他目前的问题行为就可以了。这个过程中，不要给他太多的言语的干涉，更不要有任何的表情变化。如果你现在的表情是气急败坏、或者和颜悦色，都会刺激问题行为继续下去。尽可能给他少的刺激。如果一定要说，那就仅说必要的话，比如说：不可以、不行等。

        祛除潜在的强化物。比如说你是爸爸、妈妈，同时还有爷爷、奶奶在场。你了解到孩子的问题行为更多的会在爷爷、奶奶面前出现。等你去处理的时候，如果爷爷、奶奶在场，这个问题会变得比较难以处理。假如你说：不能这样做！他会边撞头边看。谁平常对他有关注他就会看谁。如果是奶奶平常老是关注他，他边撞头会找找奶奶在哪。一旦找上了，问题就变得棘手了。为什么？他在找奶奶，奶奶也在看他，两个眼神一对上，就开始有反应了，孩子就会更厉害了。奶奶坐不住了，站起来。等到孩子表现得难以忍受了，奶奶就会过来干涉你。不过是什么原因，你也不好意思再坚持。奶奶就要哄孩子。这是经常发生的事。这里的爷爷、奶奶就是潜在的强化物。

  当你干预孩子问题行为进行一半了，孩子又出现问题行为，你就终止了，不干预了，最怕这样。这样会让孩子问题行为的形式升级，甚至维持下去。所以，一定要祛除潜在的起强化作用的人和物。如果大家都理解了，别人都知道配合你，孩子找就让他找去吧，我就是不看他，不理他，当他不存在一样。这反而有利于问题行为全面矫正。        

        如果平时奶奶总关注他，这时奶奶不在场，你会发现他当着你的面没有问题行为，可是跟奶奶在一起的时候，就有一大堆问题行为。   

        在处理寻求注意的问题行为的时候，还有一个很关键的就是任何时候不能在这个场合安慰孩子，哄孩子。什么时候安慰？他很正常，表现很好的时候，可以夸奖他

        有的家长跟我说：好象这个孩子没有什么原因就发脾气，就有问题。这也许你的A因素没有分析出来。在这个问题之前，你有没有把所有的A因素的问题都排除？如果没有排除，还要进一步地去想，每一个问题都要给自己一个答案。就算这个孩子平白无故地突然发起脾气来，那发脾气之前你在干什么？发脾气之后，你又做了什么？没发脾气和发脾气之后是一样的吗？环境都是一样的吗？也许一开始发脾气的时候，好象没怎么着，但实际上是一种相对忽视他的状态。你根本不注意、不知道孩子在哪。一哭闹了，你才知道：哦！孩子在我跟前呐！赶紧哄哄。实际上孩子是在大家都没有注意他的情况下，发脾气的。因为发了脾气，你才注意到他，好象没有原因，这就是原因。在这个时候，你给他一个注意，本身就是问题行为出现的原因。